Гепатит С: новітні методи лікування

● Про гепатит С

(інформаційна довідка)

     Гепатит – гостре або хронічне запалення печінки внаслідок інфікування вірусами гепатитів, впливу токсичних для печінки речовин (алкоголь, деякі ліки та харчові домішки, хімічні сполуки) або інших чинників. В данному випадку мова піде про  вірусний гепатит С.

     Гепатит С – широко разповсюджене захворювання. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров`я, хронічним гепатитом С страждають біля 185 млн. людей на планеті, щороку реєструється 2 млн. нових випадків, але меньш 15% усіх інфікованих знають про свій статус.

     Експерти вважають, що в Україні інфіковано понад 1 млн. осіб, однак більшість також не знають про це. Тим паче, що багато років хвороба перебігає зі слабовираженою симптоматикою: невелика слабкість, втомлюваність, иноді – тяжкість та болі в області печінки, нудота, гіркота у роті…

А часом – взагалі ніяких симптомів і це зовсім не свідчить, що вірус не руйнує клітини печінки і її ураження - фіброз не прогресує…

     Тільки спеціальні вірусологічні аналізи допомагають з`ясувати картину: розпочинати слід з дослідження крові на антитіла до вірусу гепатиту С (загальні), позитивний результат надалі підтверджується полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР) на РНК збудника. Без них та без лікування «ласкавий вбивця» хронічний гепатит С може прогресувати, викликаючи цироз або рак печінки, позапечінкові ускладненя із смертельними наслідками.

Як розповсюджується гепатит С?

        Для вірусу гепатиту С притаманні наступні шляхи розповсюдження:

- статевий (особливо при незахищеному сексі);

- від матері до дитини  під час вагітності, пологів та грудного вигодовування (3-5% випадків);

- під час побутових контактів (через леза, зубні щітки, ножиці, манікюрне приладдя тощо);

- та самий вагомий шлях - через кров (парентеральний), а саме через ін`єкції наркотиків, трансфузії крові, медичні і немедичні втручання з пошкодженням шкіри та слизових оболонок. Сучасні модні тенденції збільшують значення немедичних втручань в інфікуванні населення: манікюра-педікюра, пірсинга, «тату» і татуажу, разноманітних косметичних та «противікових» процедур…

● Що таке препарат Ледіпасвір/Софосбувір?                                        

     Десятиліття лікування гепатиту С було довготривалим, тяжким та недостатньо ефективним. При актуальному 1-му генотипі вірусу стандартна терапія тягнулася 48 тижнів і складалася з «катуючих» уколів інтерферонів (до 2000 р. - стандартних, а після 2000 р. - пегільованих) + плюс пігулки Рибавірину. Практично завжди вона викликала низку тяжких ускладнень, а звільняла організм від вірусу лише у 50-70% випадків.

     Нову еру в лікуванні гепатиту С відкрив іноваційний препарат Ледіпасвір/Софосбувір, який надав можливість пацієнтам з найбільш складними 1 и 4 генотипами ефективно і легко зцілюватися шляхом безболісного прийому єдиної таблетки на добу через рот без будь-яких ін`єкцій та ускладнень.

     Ледіпасвір/Софосбувір був схвалений Управлінням за контролем якості харчових  продуктів і лікарських засобів (FDA, США) 10 жовтня 2014р. після серії успішних клінічних випробовувань («ION»1-4). Він зареєстрований як перший у світі комбінований препарат для безінтерферонової терапії хронічного гепатиту С.

     ■ Препарат у своєму складі містить фіксовану комбінацію двох противівирусних компонентів прямої противірусної дії -  Ледіпасвіру-90 мг + Софосбувіру-400 мг в одній пігулці.  

     ■  З 2015р. Ледіпасвір/Софосбувір включений в провідні закордонні рекомендації та керівництва по лікуванню хронічного гепатиту С, асоційованого з генотипами 1 (1а,1в), 4, 5, 6.

     ■ В 2016р. препарат Ледіпасвір/Софосбувір увійшов в оновлений національний протокол (УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ “ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С У ДОРОСЛИХ” ЗАТВЕРДЖЕНО, Наказ МОЗ України,18.07.2016р.,№729) та рекомендується для терапії пацієнтів, котрі інфіковані генотипами 1 (1а,1в), 4, 5, 6,  а також  генотипом 3.   

● Фармакологічний вплив Ледіпасвіру/Софосбувіру

     Ін`єкції інтерферонів, які застосовувались раніше для лікування гепатиту С, не володіли прямою противовірусною дією - вони впливали на імунну систему пацієнтів, максимально стимулюючи її на боротьбу з вірусом. Через це виникали як позитивні, так і негативні реакції імунної системи з розвитком несприятливих побічних реакцій.

     Компоненти Ледіпасвір та Софосбувір  належать до нової групи препаратів прямої противірусної дії (надалі ПППД), які безпосередньо блокують реплікацію певних протеїнів (білків) самого вірусу гепатиту С, що унеможливлює його подальше розмноження і життєдіяльність (Ледіпасвір - інгібітор NS5A, а Софосбувір – пангенотиповий інгібітор РНК-залежної нуклеотидної полімерази NS5B). Препарат не впливає на імунну систему та інші органи пацієнтів, що пояснює його добру переносимість.

     Оригінальний препарат з фіксованою комбинацією Ледіпасвір/Софосбувір повністю і назавжди виліковує гепатит С з високою ефективністю (понад 95%) і стійкою негативізацією РНК (за даними ПЛР). Однак, «антитіла пам`яті» до вірусу – імуноглобуліни класу G (IgG) зберігаються в крові перехворілих пожиттєво, створюючи певний захист.

● Кому та коли призначають препарат і що він лікує?

     Лікуванню підлягають: всі хворі на хронічний гепатит С без досвіду його лікування та з досвідом невдалого лікування в минулому, з компенсованим і декомпенсованим захворюванням печінки, у яких немає протипоказів.

      Лікування має бути пріоритетним:

- для пацієнтів з вираженим фіброзом F3 – F4 стадії, в тому числі з декомпенсованим цирозом печінки;

- для пацієнтів з показами до трансплантації печінки та з рецидивом гепатиту С після трансплантації;

- для хворих з наявністю факторів швидкового прогресування хвороби, а саме супутніх ВІЛ-інфекції або вірусного гепатиту В (ко-інфекції), метаболічного синдрому тощо;

- для хворих з клінічно значущими позапечінковими проявами (судинними, нирковими, шкірними та іншими);

- для пацієнтів з виснажливою слабкістю;

- для осіб з високим ризиком передачі гепатиту С, включаючи жінок репродуктивного віку (плануючих вагітність), медпрацівників, споживачів ін`єкційних наркотиків тощо;

- для пацієнтів з серйозними психосоціальними ускладненнями внаслідок стигматизації, дискримінації, остраху зараження оточуючих.

     Препарат Ледіпасвір/Софосбувір ефективно звільняє весь організм від вірусу, що сприяє відновленню функцій печінки та інших уражених органів.

Однак, в занедбаних випадках результати лікування та прогноз значно гірші.

Тому, у разі відсутності протипоказів, лікуватися доцільно на початкових стадіях хвороби, не очікуючи розвитку ускладнень та цирозу печінки.

● Покази, протипокази та спосіб застосування препарату Ледіпасвір/Софосбувір

     Комбінований препарат Ледіпасвір/Софосбувір ефективний для лікування хронічного гепатиту С у дорослих, який асоційований з генотипами 1 (1а,1в), 4, 5, 6 (± генотип 3, згідно Українського протоколу) на всіх стадіях фіброзу (F0- F4 стадії) у дозуванні - 1 пігулка х 1 раз на добу, незалежно від їжи (бажано в однаковий час). Питання про доцільність додавання до лікування Рибавірину (1000 – 1200 мг/день за вагою тіла) вирішую виключно лікуючий лікар.

     Протипокази до призначення препарату Ледіпасвір/Софосбувір:

- вагітність, лактація та дитячий вік;

- гиперчутливість до компонентів препарату;

- термінальна ниркова недостатність та гемодіаліз;

- протипоказано сумісне застосування з препаратами на основі розувастатину, аміодарону та звіробою (детальніше – див. нижче).

     Вкрай важливо забезпечити надійну контрацепцію на весь термін лікування засобом Ледіпасвір/Софосбувір + плюс 6 місяців після його закінчення всім пацієнтам, незалежно від статі.

● Як розпочати лікування препаратом Ледіпасвір/Софосбувір ?

     Для початку обов`язкова консультація лікаря, який має досвід лікування хронічних вірусних гепатитів. З метою визначення оптимальної противірусної терапії (надалі-ПВТ) та тривалості лікування комбінованим засобом Ледіпасвір/Софосбувір фахівцю конче потрібно уточнити: біохімічну та вірусологічну активність гепатиту С, генотип збудника, стадію фіброзу, маркери інших вірусів гепатитів (особливо гепатиту В) та ВІЛ-інфекції. 

     Тому обсяг необхідного обстеження для ПВТ містить:

- «печінкові проби» (біохімічні тести) з дослідженням білірубіну та його фракцій, АЛТ (аланін-амінотрансферази), АСТ (аспартат-амінотрансферазы), ГГТ (гамма-глутамілтранспептидази), тимолової проби та інших;

- головні показники функції нирок – креатинін, сечовину (± сечову кислоту);

- полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) на РНК вірусу гепатиту С-кількісний тест (вірусне навантаження);

- генотип збудника;

- загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та аналіз сечі;

- маркери гепатиту В та ВІЛ (HBsAg, Антитіла до HBcor IgG або загальні, Антитіла до

ВІЛ ½);

- ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевною порожнини та нирок;

- оцінка стадії фіброзу методом еластометрії або Фібротест (Фібромакс).     

     При цирозі печінки додатково досліджуються альфа-фетопротеїн, білкові фракції крові, езофагогастродуоденоскопія, при наявності тяжких супутніх захворювань – їх головні маркери.

     З урахуванням результатів комплексного обстеження, лікар призначить курс препарату Ледіпасвір/Софосбувір оптимальної тривалості (з Рибавиріном або без Рибавірину), надасть рекомендації щодо прийому ліків, позначить терміни контрольних аналізів та відвідувань, оформить рецепт на Ледіпасвір/Софосбувір в аптеку.  Самолікування небезпечне для життя!

● Терміни лікування засобом Ледіпасвір/Софосбувір та його ефективність

     Тривалість лікування препаратом Ледіпасвір/Софосбувір у хворих на хронічний гепатит С  без цирозу печінки становить  8 – 12 тижнів, при наявності цирозу печінки – від 12 до 24 тижнів (з Рибавірином або без Рибавірину).

     Ефективність терапії у різних груп пацієнтів складає 96% - 99 %. Найбільша ефективність – 99% спостерігається у первинних пацієнтів з початковими стадіями фіброзу - F0-F2 стадії (без невдалого досвіду терапії в минулому, без цирозу печінки та тяжкої супутньої патології).

● Сумісність з іншими ліками

     На теперішній час це один з найскладніших аспектів терапії ПППД та препаратом Ледіпасвір/Софосбувір.

     Багато пацієнтів вимушені тривало застосовувати різноманітні ліки через  супутню патологію – серцево-судинну, ендокринологічну, гастроентерологічну, психоневрологічну та іншу. Між цими ліками і противірусними засобами для лікування гепатиту С можуть виникати небажані лікарські взаємодії, котрі призводять до зниження ефективності терапії і/або підвищенню його токсичності з розвитком  побічних реакцій.

     Питанням сумісності фахівці надають велике значення.

Європейське керівництво по лікуванню хронічного гепатиту С містить низку таблиць про сумісність ПППД та інших груп препаратів. Існують також спеціальні закордонні сайти, які часто оновлюються.

     Якщо стисло, то засіб Ледіпасвір/Софосбувір не можна поєднувати:

- з аміодароном  (через ризик тяжкої брадікардії);

- з кишковими індукторами глікопротеїнів типу: Рифампіцин, Карбамазепін, Зверобій (вони знижують концентраці Софосбувіру);

- з деякими препаратами для антиретровірусної терапії /АРТ ВІЛ-інфекції (не комбінувати: з Тенофовіром - підвищується концентрація Тенофовіру з ризиком  розвитку побічних явищ; режимами АРТ на базі Ритонавіру-Типрановіру, які знижують концентрацію Ледіпасвіру/Софосбувіру), але з багатьма АРТ-препаратами він безпечний;

- з препаратами для лікуванняї патології шлунка та 12-палої кишки, особливо

кислотознижуючої дії типу антацидів та інгібіторів протонної помпи.

     Дуже важливо до початку терапії Ледіпасвіром/Софосбувіром повідомити лікаря про усі застосовані та життєво необхідні ліки. Фахівець добере найбільш безпечні поєднання або тимчасову заміну.

● Скільки коштує оригінальний препарат Ледіпасвір/Софосбувір і де його можна придбати в Україні?

     Оригінальний препарат Ледіпасвір/Софосбувір американского виробництва  (Gilead, США) офіційно зареєстрований в Україні в 2017р., а надійшов у продаж з квітня поточного року за доступною ціною. У межах програми розширення доступу до лікування гепатиту С, компанія-виробник пропонує свої оригінальні продукти - Ледіпасвір/Софосбувір та Софосбувір за спеціальним прайсом. Програма охоплює понад 100 країн світу, в тому числі Україну з липня 2016р.

     Спеціальна ціна на оригінальний комбінований препарат Ледіпасвір/Софосбувір   для України складає біля 12 тисяч гривень за 1 упаковку, яка розрахована на 4 тижні лікування (28 пігулок). За такою ціною препарат гарантованої якості можна придбати в певних аптеках («7-я», «Фармцентр» …        ) після попереднього замовлення з обов`язковим поданням рецепту.

     Рецепт, суворо за показами, оформлює фахівець, він же здійснює нагляд та  лабораторний моніторинг протягом терапії (кожні 2-4 тижні) та після її закінчення.

     Стародавній мудрець Овідій писав: «Протидій хворобі спочатку; запізно думати о ліках, коли хвороба укорінилась через тривале зволікання».

     Бережіть себе, друзі!